刘传新医生的科普号

脑卒中偏瘫足内翻是由于下肢伸肌张力增高，肢体内外侧肌张力失衡而引起，下肢内侧为痉挛优势侧，外侧为劣势侧。那么,今天我们就从多个方面来分析脑卒中后足内翻，并运用适当的方法来解决这个问题。 症状表现 脑卒中病人的足下垂、足内翻畸形使患者足部与地面接触不良，重心向前移动有困难， 跨步和步频、步速降低，当患者前移时产生典型的足趾拖拽影响步行。 肌肉解剖学基础 从解剖部位上看， 张力高或易产生痉挛的肌群多在小腿的内后侧及足底部， 如胫骨后肌、 趾长屈肌、踇趾屈肌、比目鱼肌和蚓状肌、趾短屈肌等，而与之相对的拮抗肌群尤其是胫骨前肌肌力较弱。 故卒中后足内翻、下垂在病之初始即有不同程度表现，如果盲目、缺乏针对 性地进行肌力增强训练治疗， 就会强化这种原始的运动模式而妨碍了高级的正常运动模式的建立。因此需要尽早设计合理的、有针对性的方法矫治足内翻、下垂。 卒中后足内翻、下垂的主要特征是跖屈肌群张力增高而足背屈肌群张力相对低下。足背屈肌有胫骨前肌、 趾长伸肌、拇长伸肌，足外翻肌有腓骨长肌、腓骨短肌，如果针对性的使足背屈、外翻肌群兴奋， 提高肌力、肌张力，即抑制和拮抗了内翻、跖屈肌，从而调节肌张力平衡。 张力异常理论 脑卒中偏瘫足内翻是由于下肢伸肌张力增高， 肢体内外侧肌张力失衡而引起， 下肢内侧为痉挛优势侧，外侧为劣势侧。 足内翻是胫骨后肌痉挛引起，足过高的肌张力直接影响下肢 运动功能的恢复， 不利于步行能力的提高， 患者跌倒风险大。因此， 降低足肌痉挛十分必要。 脑卒中后下肢痉挛致足内翻的治疗涉及到多学科。足内翻的发生主要是由于肢体内侧紧张而外侧迟缓引起的。脑卒中患者长期卧床， 关节制动，韧带因得不到牵拉自动短缩，失去弹性，肌肉痉挛，从而使胫骨、跟骨之间的关节生物 力学发生改变，骨间隙、骨质及相关肌肉韧带平衡力失调而导致足内翻。 中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体瘫痪的表现之一， 是痉挛期下肢伸肌痉挛模式的组成部分，也是制约步态和步行能力的重要因素。在脑卒中后偏瘫下肢功能恢复过程中，往往 会出现伸肌共同运动模式而引起足内翻下垂。康复训练过程中诱发患者足背屈并不困难， 但患者足背屈同时往往合并足内翻， 如何打破偏瘫瘫患者下肢伸肌共同运动模式， 促进分离运动，引导患者足背屈并外翻是脑卒中康复经常面对的问题？ 现代医学认为， 卒中后的足内翻主要是由于肢体内侧拘急而外侧迟缓引起的。中风病人长期卧床，关节制动，韧带因得不到牵拉自动短缩，失去弹性，肌肉痉挛，从而使胫骨、跟骨之 间的关节生物力学发生改变，骨间隙、骨质及相关肌肉韧带平衡力失调而导致足内翻。由于中风后足内翻的主要特征是足跖屈肌群张力增高，而足背屈肌张力相对低下。

中风，别名“急性脑血管疾病”、“脑卒中”，多数突然发生于中老年人，是因脑血管堵塞或者脑血管破裂而造成的脑神经功能受损。中风后留下后遗症或者造成死亡的可能性很大。令人欣慰的是，研究表明经过护理康复的中风病人，在第一年末可以恢复生活自理的能达60%，仅有很小一部分需要全部帮助（约为5%）。因此对于刚出院的中风病人，家庭充分的理解和支持，可以使其生活功能得到最大程度的恢复。此外，预防中风再次发作也是至关重要的家庭护理需要注意事项：理1加倍的关爱和耐心中风后遗症会给病人的身心带来很大的创伤，使病人容易产生负面情绪，比如愤怒、焦虑甚至可能厌世。这种情况在原本正在事业高峰期或者相对年轻的病人身上尤其常见。对于这种情况，病人回归工作的心情急切，家人应当给予充分的理解，并向病人解释疾病的发展情况，同时要对病人的饮食和生活习惯进行调整，引导病人进行合理的锻炼，帮助病人重建信心、恢复对生活的预期。由于这些病人相对年轻，本身基础疾病较少，相对来说社会层次也比较高，而且病人主观意愿强烈，在此基础上，如果病人能够进行科学的锻炼和健康管理，就会容易达到较好的恢复程度，很大可能可以回归生活和工作。健康的家庭环境中风的发生常伴随着潜在的危险因素，因此中风康复时应当对某些长期的不良习惯及因素实施干预。家庭氛围轻松愉快、饮食低脂低盐营养均衡、经常运动等，都有助于营造一个有益身心健康的家庭环境，可以帮助病人纠正不良的生活习惯、强化康复意识，进而帮助病人功能的康复。增强家庭防护意识中风患者常伴有腿脚不便、易跌倒的后遗症。因此病人家中应保持地面干燥，做好防滑措施，减少杂物堆积，最好在床边以及厕所等处安装护栏。此外，中风病人在家中应避免穿拖鞋，平时应穿防滑鞋。家属应教病人不慎跌倒后怎样爬起来，减少病人对跌倒的恐惧心理，减轻病人跌倒造成的伤害。科学康复训练要趁早中风病人常有口齿不清、活动不灵便等后遗症，尽可能早地进行锻炼对于病人功能的恢复是很重要口齿不清的病人时间：脑梗塞脑出血病人病情稳定后可以在床上进行一些针对性训练。内容：可以用图画学习卡让病人试着练习发音，从单词开始，再到词组，再到简单的句子。强度：应当注意强度适中以病人不感到疲劳为宜，并结合实物刺激等方法保持学习的趣味性。活动不灵便的病人内容：为促进病人功能恢复，可以协助或教病人用正常一侧的手带动活动不灵便的手，做以下动作：双手交叉举起双上肢。双手交叉抓东西、握东西。双手交叉身体向上、向下、向左、向右摆动。注意身体其他部位的活动，避免废用性萎缩或者功能丧失。已经可以走路、跑步的病人内容：以快走、跑步、保健操等有氧运动方式为宜，以心跳变快、呼吸加快但说话不吃力的运动程度为准。强度：适当的运动对保持血压稳定、改善血液循环有较好作用。康复训练最好在病人精力较好，睡眠充足的时候开始，运动的时间和频率可以根据实际情况调整。如果条件允许，单次的短时间高频率的训练效果优于长时间低频率的训练。后遗症严重的病人对于后遗症非常严重、康复特别困难的病人，请尽可能在专业的康复中心，由专业康复师协助训练，这样可以减轻康复中不科学的运动引起的损伤或者不良姿态。饮食需要营养均衡营养均衡是中风病人家庭饮食的基本原则，此外，应尽量选择能增进食欲、易于消化吸收的烹饪食材和方式均衡营养营养均衡是中风病人康复期饮食的首要原则，更是预防中风再次发作的关键。根据病人体重以及每天的运动量，每天除了吃适量的主食外，还需多吃水果蔬菜，补充膳食纤维和维生素。同时应注意补充适量的牛肉、鱼类、鸡蛋和牛奶等优质蛋白，以促进病人功能恢复。控制用油少吃或不吃油炸食物，选用植物油代替动物油。少吃糖值得注意的是，添加糖的危害极大，例如甜味饮料和蜜制食品，含糖量都相当高，而糖对高血压的危害跟盐相当，中风病人应尽量少吃这些食品。少吃钠盐高盐是高血压的一个重要因素，中风病人饮食中尽量减少钠盐的使用，或者用低钠盐代替普通钠盐，但需注意这不适用于肾功能不全的病人。注意烹调方式饮食可口且易吸收可以保障营养供应。中风病人的饮食可以选择病人喜欢吃的食物，搭配色香味，尽量选择水煮、清蒸或者快炒的烹调方式，避免糖醋或者煎炸等，以使营养吸收利用。如病情变化需要及时医院就诊初次中风发作之后，有些病人会多次反复发作，造成更严重的身心伤害。因此需要采取措施，以预防中风再次发作。规律地监测血压/ 血糖对于中风病人，家属除了要均衡营养、帮助调整情绪和适当运动以外，还应进行危险因素的管理。如果病人还患有高血压、糖尿病等，家属在稳定期对病人血压、血糖进行规律监测，在天气变化、药物调整或者饮食改变的期间每天进行监测及记录。定期与医生沟通，切忌盲目停药定期与医生进行沟通，反馈给医生记录的信息，特别是在季节变化期间，按医嘱及时对降压药物进行调整，尽可能将危险因素控制在正常甚至理想的范围之内。注意千万不要盲目停药或自行调整剂量，避免引起意外。出现异常，及时就诊在日常的生活和工作中，如果出现了耳鸣、呕吐、头晕头痛、肢体发麻无力、视物不清、讲话含糊、喝水呛咳、吞咽困难，以及走路不平稳、晕倒等情况，或者原有的功能障碍突然出现加重情况，预示中风复发，应及时赶往医院进行救治。总之，病人和家属都应树立健康意识，在家庭生活中注意情绪管理、健康饮食、以及科学运动，所有家庭成员都参与其中，为健康习惯的形成做出努力，才能让促进病人康复，保持家人健康。

很多医院都有这样一个叫康复科的科室，门口排队的病患多数坐着轮椅或者需要家属搀扶，耳目失聪、口歪眼斜，甚至是残肢断臂，内里偶尔会有惨叫或呻吟之声传出，从门口走过去的时候就不忍心往里看，因为不了解所以会有恐惧……总是觉得那是残疾人才会需要去的科室。因此，很多时候，我们会因为不了解一个科室而不能找对医生，其实康复科不仅仅是这样一个针对残疾人士进行康复治疗的科室，如果你来过康复科，或者体验过康复治疗，也许你会发现自己也应该过来找医生看看。康复科是怎样的一个科室？康复科是怎样的一个科室，要从康复目的说起：那便是采取一切措施，减轻残疾带来的后果，提高其患处的功能，以便重返社会。康复医学科最主要的功能就是治疗人体的各项功能性障碍，康复其因为伤病暂时丧失或下降了的各项功能现代康复医学主要收治三大类的病患：一类是神经类损伤的病患，如中风或脑外伤后偏瘫、外伤性截瘫、小儿脑瘫、面瘫、运动神经元性疾病，帕金森病，痴呆，神经损伤所导致的功能障碍等等；第二类是肌肉、骨骼疾病的病患，如骨折术后，关节置换术后肢体功能障碍，手外伤及断肢再植术后功能障碍，骨性关节炎，骨质疏松、风湿、类风湿性关节炎所导致的功能障碍等；第三类是运动损伤及各类疼痛康复如急慢性软组织损伤，肌筋膜炎，肌肉、肌腱、韧带损伤，颈椎病，肩周炎，网球肘、腰腿痛等；还有就是脊椎损伤的病患；此外，针对其他疾病的康复如冠心病，部分心理疾病（如自闭症）、慢性阻塞性肺疾病的心肺康复也已经在开展。许多人其实并不真正了解康复科，以为康复科就是做做理疗、做做按摩，其实康复跟理疗和按摩不一样。事实上，康复科治疗疾病涉及临床多个学科疾病，主要包括：神经科及骨科疾病急性期之后的康复治疗，注重肢体功能的恢复。举一个例子，比如长期打高尔夫球容易引起的运动损伤，因为打高尔夫球的人会长期使用腰部和脚踝的力量，而且是重复地往一个方向用力，久而久之会造成膝关节和腿的扭伤。这种情况下，按摩和理疗只能是暂时缓解肌肉的疼痛，可是无法彻底将它治愈。而在康复科，我们会告诉病人除了要会运用正确的姿势之外，还要增强肌肉的牵拉、收缩和降低肌肉的紧张和痉挛程度。最简单的理解就是，当你运动的时候要注意平衡地用力，就是有了往前的动作还要记得有个往后的动作来平衡使用你的肌肉，如此一来你就不会因为肌肉之间的不平衡而造成运动的损伤，且在康复科通过医生的专业指导是可以彻底治愈这一类损伤的。目前社会上最严重的颈椎病和腰椎间盘突出症，还有妇产科的盆腔炎、产后尿失禁，肿瘤手术及放化疗并发症等都是可以到康复科进行治疗的，要理解的是，康复科不是治病，而是有些疾病可能使人某些功能丧失或下降，而康复科有办法恢复。康复科是后期康复还是治疗康复的覆盖面非常广，已不仅仅只针对残疾人的康复，康复与医院内部的各个科室紧密相关，尤其是神经内科骨科等相关科室，因为康复科不是辅助科室，康复的观念应该前移，康复科在很多时候必须进行早期介入治疗。比如，预防可能致残的损伤的发生，早期发现并治疗发生的损伤，防止遗留残疾，积极矫治已经发生的轻度残疾。举个例子，对待骨折患者、脊柱损伤患者时，医生从接诊时，或亲属在发现时，就应注意如何把患者体位摆好。而设有康复科的医院，对待骨折患者采取的是康复科的早期介入，在患者动手术之前就提前指导患者进行相应的康复动作训练，这样患者在手术之后即使缠着石膏也可以十分快速地完成康复动作，在这样的情况下就能够达到十分理想的术后恢复效果。除此之外还有在治疗中与临床医学的配合，比如心肺内脏等功能的康复，肺炎患者需要长期卧床，肺部的运动就会减少，病人的血液循环就不好，血液循环不好以后就会导致细菌在肺部堆积导致感染，康复科介入治疗之后就可以通过运动改善病人肺部血液的循环，避免感染的情况发生。同时，许多长期卧床的重症患者出现感染症状而使用抗生素无效的情况下，通过康复科的运动治疗感染是可以治愈的。还有一种情况就是运动系统退行性变，即肌肉如果长期得不到锻炼，1个月之内即能发生废用性肌萎缩，正规的运动治疗可以明显减少或减轻肌萎缩。长期卧床病人运动量少，极易发生骨质疏松，患者多进行功能锻炼可以间接刺激骨骼，减少骨量丢失，有效防止骨质疏松发生康复医学在我国的发展随着我国康复医学的发展，我国康复科的设备和人员配备是比较完整的：一字排开的治疗床，治疗师帮忙抬抬胳膊腿，按摩推拿理疗，这只是众多现代康复治疗手段之一。目前多数康复科开展的治疗手段是比较多的，比如运动治疗，帮助运动障碍患者恢复已丧失或减弱的运动功能，并预防和治疗肌肉萎缩、关节僵硬；还有物理治疗，利用声光电磁热等物理效应，起消除炎症、缓解疼痛的作用；作业治疗，对日常活动（如职业劳作、文体活动）减弱了的功能，有针对性提高其技巧，使患者能真正回到社会；除此之外，言语治疗、心理治疗药物治疗也是康复科的手段。为了方便失能人士，还会配备假肢矫形技师，为患者提供一整套的康复服务。值得一提的是，在康复治疗前，康复医师还会根据评估的结果给予患者健康指导，它不仅包括前文提到的一份详尽“康复处方”，也包括更细节的指导，比如如何防伤，如何根据呼吸、脉搏等评估自己的运动是否合适等。康复医学发展到今天，已不再是单纯的疗养、保健，更不是消遣性的按摩、娱乐，它是有独特的理论基础和治疗手段的独立的医学学科，在世界范围被广泛认可和接受，被认为是与预防、保健、临床医学并驾齐驱的第四医学。因此，康复医学科已经不是单纯的只属于残疾人的科室，这种观念应该要更新了！

关于患者来院就诊，必须携带患者以前的病历以及X片CT,MR等以及有没有手术，如果患者自己不能够说明白病情需要知道患者病情的家属陪同，康复医师必须详细检查患者的肌力，肌张力，关节活动度，步态，感觉，失语，认知，吞咽障碍等问题

不管是髋关节还是膝关节到了一定程度没有办法修复就必须早期置换，在肌力和关节活动度未发生改变的情况下进行置换，如果肌力下降和关节活动度改变以后置换会造成一定程度的功能缺陷，置换后最好找正规的医院进行康复治疗，如果治疗不及时也会造成一定的功能缺陷，置换后早期功能康复非常必要

周围神经的检查1．患肢检查：注意有无伤口及其位置、范围、深度、周围软组织状况；有无感染；有无肿块等，以及有无合并损伤（如骨折、脱位）。如伤口已经愈合或没有伤口，只需观察瘢痕情况、血运以及功能状况。此外，肢体姿势也能反映出不同的周围神经损伤，如桡神经损伤可出现垂腕；尺神经损伤可出现爪状指；正中神经损伤可出现“猿手”畸形；腓总神经损伤可出现足下垂。2．运动功能检查：肌力分级3．感觉功能检查：一般检查痛觉和触觉，应双侧对比。实体觉与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉，神经修复后，粗感觉的恢复较早也较好。感觉功能障碍亦可用6级法区分其程度，即S“0”级：完全无感觉；S“1”级：深痛觉存在；S“2”级：有痛觉及部分触觉；S“3”级：痛觉和触觉完全；S“4”级：痛、触觉完全，且有两点区别觉，但距离较大；S“5”级：感觉完全正常。4．反射：可由于神经或肌肉的受损而引起腱反射减退或消失。5．营养改变：周围神经损伤后，其支配区域可出现皮肤温度低、无汗、萎缩、指甲起嵴并呈爪状弯曲，也易出现外伤性慢性溃疡、冻伤等。无汗或少汗区一般与感觉消失的范围相符合。6．神经干叩击试验（Tinel征）：神经损伤后或损伤神经修复后，在相应平面轻叩神经，其分布区会出现放射痛和过电感，这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展，可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象。

尺神经解剖：发自臂丛内侧束，开始位于肱动脉内侧，以后渐向尺侧，在肘部经尺神经沟进入前臂，到前臂中部后与尺动脉伴行进入掌部，尺神经在上臂没有分支，在前臂分支支配尺侧屈腕肌及屈指深肌之尺侧部分。在手部支配所有的骨间肌、小鱼际肌、尺侧两个蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌的深头。感觉支分布尺侧一个半手指。尺神经损伤后，手部骨间肌、拇收肌、尺侧两蚓状肌和小鱼际肌发生瘫痪，表现为掌指关节过伸，指间关节屈曲，以环、小指显著，呈“爪状手”畸形。各指不能互相靠拢，呈夹纸试验阳性。尺侧一个半手指的皮肤感觉消失。临床特点①“爪状手”②小鱼际萎缩③夹纸试验阳性④尺侧一个半手指感觉消失桡神经解剖：发自臂丛后束，从腋动脉后方斜向外下至肱骨后方，循桡神经沟至肱骨外前方，在肱骨外上髁前方进入前臂，分为深、浅两支。 在上臂上部支配肱三头肌，在肘关节上方支配肱桡肌和桡侧伸腕长肌。浅支支配桡侧伸腕短肌。深支支配旋后肌、尺侧伸腕肌、伸指诸肌、伸拇长、短肌和外展拇长肌。感觉支发自浅支，分布于腕和手桡侧背部两个半手指皮肤。损伤后的特点1、不能伸肘（在上臂中部以上高位损伤时，肱三头肌瘫痪不能伸肘）2、典型腕下垂（在肱骨中部损伤时，前臂伸肌群瘫痪手腕不能背伸）3、不典型腕下垂（在肘关节下方或深支损伤时，伸腕长肌功能仍存在，无腕下垂）4、感觉消失区正中神经解剖：发自臂丛内侧束及外侧束，在上臂与肱动脉并行，进入前臂后位于屈指浅肌深层，以后经腕管至掌部。①在上臂无分支。②在前臂支配前臂屈侧除尺侧屈腕肌、尺侧两个屈指深肌以外的所有肌肉。③在掌部支配外展拇短肌、屈拇短肌、对掌拇肌和第一、二蚓状肌④感觉分布于桡侧三个半手指皮肤损伤后表现①肘以上损伤时，前臂除尺侧屈腕肌、尺侧两个屈指深肌以外的所有肌肉麻痹，拇指和示、中指屈曲功能障碍。②腕部损伤时，鱼际肌和蚓状肌麻痹。③手掌桡侧三个半手指和拇、食、中指背侧末端皮肤感觉消失。④正中神经损伤的临床特点（如图）A、拇、食指不能屈曲（不能作“O”形）B、拇指不能对掌C、“猿手”D、大鱼际萎缩坐骨神经损伤病因: 髋关节后脱位，股骨髁上骨折及膝关节脱位，腓骨小头或腓骨颈骨折、压伤等。解剖: 坐骨神经于梨状肌下孔离开骨盆至臀部，位于臀大肌深部（坐骨结节与大转子之间），沿股二头肌和半腱肌、半膜肌之间下行，并支配这三块肌肉。至大腿下1/3处分为胫神经与腓总神经。胫神经在腘窝处与腘动脉伴行，然后随胫后动静脉至内踝后下方转入足底。期间发出肌支支配小腿后侧深浅肌群，足底肌群，皮支支配足底感觉.腓总神经在腘窝外侧沿股二头肌内侧向下行，绕过腓骨颈进入小腿前外侧下行至足背，其深支支配胫前肌群、趾伸肌，浅支支配腓骨长、短肌。坐骨神经损伤后临床表现①运动：腘绳肌，小腿及足部全部肌肉均瘫痪②感觉：膝以下（除小腿内侧及内踝处隐神经支配区外）感觉均消失。③营养：有严重营养改变，足底常可有较深的溃疡④坐骨神经高位损伤时，踝关节肌肉完全瘫痪，行走时如农民打禾脱粒时姿态，称之为“禾稼足”⑤坐骨神经低位损伤时，分为胫神经损伤和腓总神经损伤两种。胫神经①运动：跟腱和足趾屈肌瘫痪，足趾上仰，呈“爪状足”畸形。②感觉：小腿后面、足外侧缘，跟外侧部和足底感觉消失。腓总神经①运动：胫前肌和伸趾诸肌完全瘫痪，呈“足下垂”畸形及跨阈步态。②感觉：小腿和足背外侧的皮肤感觉消失。

膝关节是人体非常重要的关节，关于膝关节的损伤有很多种，并且手术方式各不一样，术后康复也不一样，现在我就前交叉韧带和后交叉韧带的损伤术后或者置换术后的康复问题简单解释一下，前交叉韧带主要作用防止胫骨前移，后交叉韧带防止胫骨后移，最常见的问题有两个就是关节活动度和肌力的问题，不能一直练习关节活动度也不能一直练习肌力，关节活动度没有肌力维持会反弹的特别明显，只练习肌力对关节活动度没有很大改善，两者必须同时练习，具体训练方法需要根据每一位患者的受伤程度以及手术方式，固定的具体时间以及康复介入的时间由骨科医师康复医师和治疗师协商制定康复方案

康复治疗过程中如何调整心态？1、摒弃“养病”的观念：良好的功能来自于适当的功能练习，过度的卧床静养只能加重伤病肢体的肌肉萎缩，造成关节粘连、压疮、深静脉血栓、静脉炎、协调性下降、肢体功能持续下降等不良后果。2、树立“早期康复”的正确观念：把握早期良好的治疗时机，在各项功能刚刚开始甚至还没有减退时就开始练习和治疗，避免和减少并发症及后遗症的发生，做到早康复早受益，以免延误时机造成恢复周期的延长，甚至以留下一些不可逆的永久性功能障碍。3、克服伤病后对运动的恐惧感：康复方案和所进行的各项康复治疗与练习，都是经过临床长期使用证明安全有效的，正确联系并无危险性，只要在练习中随时复查、调整练习、接收专业的指导，一般就会是安全的。过度的恐惧紧张只会造成不必要的心理负担，影响功能的恢复。4、克服练习中的惰性：多数功能练习较为枯燥，需要多次重复并且长期坚持进行，才会产生并达到良好效果。5、克服练习中的急躁情绪：人体组织的愈合、改建，肢体功能的提高、恢复，组织炎症及疼痛的消退等，需要一段时间。盲目追求进度及可能有危险发生。应循序渐进、逐步增加治疗、提高运动量和联系的难度。6、康复练习要持之以恒：一些康复治疗的周期很长，很多功能的恢复进程缓慢，并且需在日常生活中坚持练习，尤其是接受正规康复治疗及练习以前有很长时间伤病史，功能上曾经长期受限的患者，更要有足够的毅力和耐心坚持治疗和练习。